V.W.V. – VLAAMSE WIELRIJDERS VERENIGING

Website: www.vlaamsewielrijdersvereniging.be

Secretariaat: V.W.V Smissestraat 3 A bus 4 2430 Laakdal

Tel: 0032 13 29 30 97 – GSM: 0032 496 75 18 07

E-mail: vlaamsewielrijdersvereniging@telenet.be

AANVRAAGFORMULIER VERGUNNING RENNER 2016

Naam + voornaam; …………………………………………………. Geslacht: M/V

Straatnaam + Nr : …………………………………………………………………………………..

Postcode: …………… Gemeente : ………………………………………. Provincie : ………………………….

Tel. ……………………………………… GSM: ……………………………………………..

E-mailadres: ………………………………………………………………………………………

Bankrek.nr: ……………………………………………………..

Clubnaam (indien aangesloten) Toekomst Vrienden

Geboortedatum: …………./………./…………….. Nationaliteit: ………………………

Gevraagde categorie (volgens leeftijd, zie *): Cat; …………………….

Juist en volledig verklaard, Datum: ………… /…………../ 2016 Handtekening: . . . . . . . . . . . . . . . .

Cat. A = 18 – 29 jaar Cat. C = 40 – 49 jaar
Cat.B = 30 – 39 jaar Cat. D = 50 – 59 jaar
Cat. E = 60 jaar en ouder

Renners mogen een jongere categorie kiezen; deze keuze geldt dan wel voor het ganse seizoen.
Dames jonger dan 40jaar starten in de C-categorie.

Vergunning renner 2016 = 55€ (met inbegrip van lidmaatschap, 2 rugnummers, verzekering Ethias,
Niet in België wonende renners betalen 10€ extra.
Betalingen op bankrekening nr. BE63 0682 4107 2208 van VWV met vermelding van naam, voornaam en categorie.

MEDISCH ATTEST = steeds verplicht voor alle renners,( zie wie geen 18 jaar is( **)

Ondergetekende, ………………………………………………………………….. dokter in de geneeskunde, verklaart dat

Naam; ………………………………………………………. Straat en Nr: …………………………………………………….
Postcode: ……………… Gemeente: ……………………………………………..

geschikt werd bevonden om aan wielercompetitie te doen.
Datum: . . . . . . . . . . Handtekening arts: . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stempel arts: . . . . . . . . . . .

(**) Wie geen 18 jaar is moet een sportmedisch onderzoek ondergaan bij een erkende sportarts zoals bepaald bij art.12 van het Besluit van de Vlaamse Regering van 8/9/2000 (BS 18/10/2000) en dient een wettelijk voorgeschreven wielerboekje te bezitten.

Download op deze link het formulier.